Ley que regula compañías de salud prepagada y de asistencia médica

Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada se constituirán en el Ecuador y serán sociedades anónimas.

El objeto social de esta especie de compañías será único y estará referido al financiamiento de los servicios de atención integral de salud prepagada, asumiendo los costos de los servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados, en el ámbito de lo previsto en el artículo 15 de esta Ley. Por consiguiente no podrán establecerse otros fines sociales ajenos o distintos a aquel. Para el cumplimiento de ese único objeto social, las compañías podrán realizar toda clase de actos y contratos permitidos por la Ley, en uso de su capacidad como personas jurídicas.

El capital suscrito y pagado mínimos de las compañías cuyo objeto social sea el señalado en el artículo anterior, será de un millón de dólares de los Estados Unidos de Norteamérica (USD 1.000.000,00).

La Superintendencia de Compañías Valores y Seguros, podrá, mediante resolución debidamente motivada, incrementar el monto del capital suscrito y pagado mínimos. Para dicho incremento deberá considerar, obligatoriamente, elementos de ponderación que tengan en cuenta las características financieras de las compañías, de tal forma que se asegure la sostenibilidad del sector.

El plazo de duración del contrato social no podrá ser menor a cincuenta años.

Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada deben mantener, en todo tiempo, requerimientos de solvencia, sobre la base de patrimonio técnico, inversiones obligatorias, así como reservas técnicas constituidas y contabilizadas, calculadas por actuarios calificados, que comprenderán: reservas de servicios prestados y no reportados, reservas de servicios prestados y reportados; y, las demás que determine la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros. Las reservas antes referidas para efecto de deducciones del impuesto a la renta, tendrán el mismo tratamiento, límites y condiciones que las constituidas por las empresas de seguros y reaseguros, de conformidad con la Ley de la materia.

1. Reservas de servicios prestados y no reportados. Corresponde al monto reservado en el balance de las compañías para cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones derivadas de los eventos que habiendo ocurrido hasta el final del balance mensual o cierre de ejercicio económico, no han sido avisados. Adicionalmente, esta reserva debe incluir los ajustes de reserva derivados de eventos ocurridos y no suficientemente reportados.

2. Reservas de servicios prestados y reportados. Es el monto reservado para cumplir con el costo último total estimado de atender todas las reclamaciones de los servicios que han incurrido y han sido reportados.

Para el desarrollo de sus actividades las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica, deberán obtener la respectiva autorización otorgada por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, previo el cumplimiento de los requisitos de carácter societario, financiero y sanitario establecidos en las leyes, reglamentos, regulaciones y más normativa aplicable.

Para el cumplimiento de su objeto social las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, tendrán las siguientes fuentes de financiamiento:

1. Recursos propios provenientes de su capital social, utilidades y reservas;

2. Aportes o cuotas de los afiliados; y,

3. Empréstitos y más medios de financiamiento societario.

Se prohíbe utilizar recursos del Estado para financiar, subsidiar o participar en procesos de rescate financiero de este tipo de compañías.

Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que asuman directa o indirectamente o acepten y cedan riesgos en materia de salud, podrán ofertar servicios de salud que sólo podrán ser prestados por terceros prestadores de dichos servicios.

Las compañías o personas jurídicas que por su naturaleza jurídica o su objeto social, sean distintas a las reguladas en esta Ley, sólo podrán ofertar servicios de atención de salud prepagada, o seguros de asistencia médica, a través de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, de compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica; o, de asesores productores autorizados por aquellas para gestionar y obtener contratos.

La Autoridad Sanitaria Nacional notificará a los respectivos organismos de Control el incumplimiento de lo previsto en este artículo, para los efectos sancionatorios correspondientes.

Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que ofrezcan cobertura de seguros de asistencia médica, deberán estar en capacidad de asumir los costos de los servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados; y, de asumir directa o indirectamente o aceptar y ceder riesgos, con carácter resarcitorio o indemnizatorio, con sujeción a lo previsto en la Ley, respectivamente, en los ámbitos que a continuación se señalan, sin perjuicio de que la Autoridad Sanitaria Nacional pueda ampliar dichos ámbitos, por razones de política pública, en materia de salud.

1. Prestaciones de prevención de la enfermedad sea ésta primaria, secundaria y terciaria, como aspecto fundamental que promueva el acceso universal a la salud, en los términos previstos en las estipulaciones contractuales y en esta Ley;

2. Atención ambulatoria profesional en medicina general y en las diversas especialidades y sub - especialidades practicadas en los diferentes establecimientos de salud y en los domicilios cuando lo justifique el estado de salud del paciente o la imposibilidad de movilizarlo; que incluya diálisis y hemodiálisis entre otras atenciones, todas las derivaciones e interconsultas, insumos médicos, quirúrgicos y medicamentos que la detección, diagnóstico, tratamiento rehabilitación, cuidados paliativos y de largo plazo demanden para la atención integral de salud del paciente;

3. Atención prehospitalaria que incluya transporte terrestre, aéreo o fluvial, legalmente autorizado, al que se pueda acceder dentro o fuera del país, de acuerdo con el plan contratado;

4. Atención hospitalaria por indicación del profesional de la salud que atienda al paciente. Esta cobertura incluirá transporte, alimentación, habitación, visita médica, cuidados de enfermería, interconsultas profesionales, auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, terapia intensiva, cirugía, medicamentos e insumos médicos, ayudas técnicas, apoyo psicológico, rehabilitación, cuidados paliativos y honorarios profesionales;

5. Atención en casos de urgencia y emergencia médicas, así como el procedimiento de emergencia ambulatorio, hospitalario o médico quirúrgico, incluyendo todo el equipamiento, insumos y medicamentos necesarios;

6. Atención de embarazos normales, de riesgo o complicados, controles prenatales, emergencias obstétricas, partos vaginales o por cesárea, con recién nacido a término, pre - término o post término; complicaciones que se presentaren antes, durante y después del parto y alumbramiento, atención del recién nacido a término, pre término o post término, con atención en neonatología, atención perinatal, de manera integral y con asistencia de especialistas; atención en la unidad de cuidados intensivos y otros eventos que pudieren presentarse, tanto para la madre como para el recién nacido a término, pre término o post término, para lo cual se emplearán todos los procedimientos médicos necesarios, a fin de preservar la salud de la unidad madre - hijo. Atención al recién nacido que padeciere de patologías congénitas, genéticas o hereditarias;

7. Atención de enfermedades congénitas, genéticas y hereditarias, con cobertura total;

8. Atención de enfermedades preexistentes, con la cobertura prevista en esta Ley;

9. Atención de enfermedades crónicas, catastróficas, degenerativas y raras, de acuerdo con el plan contratado;

10. Atención oncológica integral que incluya obligatoriamente cirugía reconstructiva y rehabilitación, de acuerdo al plan contratado;

11. Trasplante de órganos, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia e incluirá obligatoriamente la atención y cobertura de las prestaciones que se deban dar al donante, las que correspondan a los procesos de pretrasplante, trasplante y post trasplante, las complicaciones médicas que se derivaren de dichos procesos; y, las de suministro de medicamentos, insumos, dispositivos médicos y demás necesarios para atender al donante y al receptor;

12. Servicios de salud para personas con discapacidad, cuya atención y cobertura se sujetará a lo previsto en la Ley de la materia;

13. Todo procedimiento diagnóstico y terapéutico de seguimiento y control posteriores a cada enfermedad o accidente atendido y referidos a especialidades y sub especialidades; incluyendo curaciones, rehabilitación, cuidados paliativos domiciliarios, y de largo plazo;

14. Auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos, existentes, que pudieran crearse, incorporarse o estar disponibles a la fecha de la prestación, necesarios para la continuidad de la atención integral, solicitados por un prescriptor y de acuerdo con el plan contratado;

15. Estudios anatomopatológicos, genéticos y para enfermedades congénitas, cuando éstos sean solicitados por un médico, para configurar apropiadamente el diagnóstico o evolución de una patología, con cobertura total;

16. Acceso a medicamentos en cualquier farmacia autorizada por autoridad competente, cuyo costo será cubierto total o parcialmente, por las vías del pago directo o el reembolso, según el plan contratado, siempre que aquellos hayan sido recetados por un prescriptor;

17. Atención de enfermedades psiquiátricas de base orgánica, determinadas por la Autoridad Sanitaria Nacional, de conformidad con el plan contratado;

18. Prestaciones de salud dental, asesoría nutricional y consultas psicológicas, de conformidad con el plan contratado.

Los servicios y prestaciones antes referidos, deberán estar fundamentados en medicina basada en evidencia y en la oferta y tecnología sanitarias aprobadas y disponibles en el país o en el exterior, de acuerdo con el plan contratado y con cobertura en la forma prevista en esta Ley.

Durante la liquidación, sea esta voluntaria o forzosa, de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, no se celebrarán nuevos contratos y los que estuvieren en curso, continuarán vigentes hasta su vencimiento, para garantizar la continuidad de la cobertura, en cautela de los intereses legítimos de los usuarios; o, hasta que el titular, el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros o el liquidador, según el caso, soliciten su resolución.

La cautela de derechos de los asegurados en el proceso de liquidación de las compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, se amparará en lo previsto en el capítulo XII, del Título II, del Libro III del Código Orgánico Monetario y Financiero.

Todos los planes y programas de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, deberán contener el detalle de prestaciones cubiertas, sus contenidos, alcances y límites; y, garantizar a los usuarios el acceso efectivo a los servicios de salud: ambulatorio, prehospitalario, hospitalario y de urgencias y emergencias médicas, con las prestaciones integrales para la prevención, diagnóstico, tratamiento clínico o quirúrgico, incluyendo los auxiliares de diagnóstico, complementarios y específicos requeridos, rehabilitación, cuidados paliativos institucionales o domiciliarios, necesarios según la condición de salud del paciente, por ciclo de vida, edad y sexo, de acuerdo con el plan contratado.

Los planes y programas deberán ofrecer cobertura en razón de las personas ya sea como titulares, beneficiarios, dependientes o asegurados, para que reciban a cambio de una cotización, aportación individual o prima, cuyo monto dependerá del plan contratado, las prestaciones y beneficios oportunos y de calidad proporcionados por profesionales de la salud, establecimientos de salud, o de dispensación de medicamentos y dispositivos médicos.

Podrán ser considerados como beneficiarios o asegurados de un plan o programa de servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, toda persona, que tenga con el solicitante o el titular, relación laboral, conyugal, de unión de hecho, o de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo de afinidad.

Se prohíbe toda clase de exclusiones en razón de etnia, lugar de nacimiento, edad, sexo, identidad de género, identidad cultural, estado civil, idioma, religión, ideología, filiación política, pasado judicial, condición socio-económica, condición migratoria, orientación sexual, estado de salud, portar VIH, discapacidad, diferencia física; ni por cualquier otra distinción, personal o colectiva, temporal o permanente, y por lo tanto no se admitirán como criterio de rechazo de cobertura, suscripción o renovación de los contratos.

Los planes y programas ofertados deberán estar redactados en idioma castellano, de modo que el consumidor tenga acceso a información adecuada, veraz, clara, oportuna, completa y precisa acerca del alcance y los límites de todas y cada una de las prestaciones ofertadas, montos de cobertura, tarifario aplicable, modalidad a utilizarse, sus características, calidad, condiciones de contratación y demás aspectos relevantes de los mismos.

Los planes y programas no contendrán términos ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a equívocos. La información que reciba el consumidor sobre los planes y programas deberá incluir el contrato tipo aplicable a cada plan o programa y sus anexos, aprobados por la Autoridad Sanitaria Nacional, para asegurar su pleno conocimiento.

Los planes y programas aprobados podrán ser difundidos en otros idiomas oficiales de relación intercultural.

Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, mediante un sistema organizado de financiamiento, en virtud del pago de cotizaciones, aportaciones individuales, cuotas o primas, podrán ofrecer, prestaciones sanitarias o coberturas de seguros de asistencia médica a través de modalidades abiertas, cerradas o mixtas, de modo que el usuario o asegurado tenga la posibilidad de escogitamiento de cualquiera de aquellas. En ningún caso las compañías podrán ofrecer exclusivamente la modalidad cerrada.

1. Modalidad Abierta. Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad abierta aquella por la cual el usuario, a su elección, recibirá atención sanitaria a través de terceros prestadores no relacionados con las compañías ofertantes, sean éstos personas naturales o jurídicas.

2. Modalidad Cerrada. Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad cerrada, aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria únicamente a través de prestadores de servicios de salud relacionados con las compañías financiadoras en los ámbitos comercial o de integración societaria.

3. Modalidad Mixta. Para efectos de esta Ley se entenderá como modalidad mixta, aquella por la cual el usuario recibirá atención sanitaria mediante la combinación de las modalidades abierta y cerrada.

Los contratos que se celebren al amparo de esta Ley, deberán estar escritos en idioma castellano y en otros idiomas ancestrales oficiales de relación intercultural, a solicitud del usuario; estar redactados de manera clara, de modo que sean de fácil comprensión para el usuario y con caracteres tipográficos fácilmente identificables y legibles. Los contratos no contendrán términos ambiguos, ambivalentes o que puedan conducir a equívocos respecto del servicio que se contrate. La falta de claridad en los textos del contrato producirá el efecto de vicio del consentimiento.

En los contratos que suscriban las compañías reguladas por esta Ley, intervendrán por un lado, quien ejerza la representación legal a nombre de las compañías reguladas por esta Ley; y, por otro, el titular del contrato, sea persona natural o jurídica, por sus propios y personales derechos, o por los que represente individual, grupal, empresarial o corporativamente y a nombre de las personas que consten como dependientes, usuarios, afiliados, beneficiarios o asegurados. Para efectos de presentación de quejas, reclamaciones y acciones judiciales, los usuarios, dependientes, afiliados, beneficiarios o asegurados, tendrán plena capacidad para ejercerlas, en defensa de sus propios y personales derechos.

Su estructura y contenidos se sujetarán a las cláusulas obligatorias aprobadas por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros para las prestaciones de salud que cubran dichos contratos; y, en todo lo que sea aplicable, a lo previsto en la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor, en lo atinente a protección contractual.

El objeto de los contratos de prestación de servicios de atención integral de salud prepagada, contendrá la obligación del financiamiento, el detalle de las prestaciones de salud materia de la contratación aprobadas por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, sus contenidos, alcances y límites.

El objeto deberá además contener el detalle de las prestaciones sanitarias sujetas a la modalidad de copago; y los porcentajes que le corresponde cubrir a cada parte contratante; así como establecer los requisitos documentales necesarios para que se produzcan los reembolsos de los pagos realizados por el usuario; el plazo para que se cubran dichos reembolsos, según el porcentaje contractual atribuido a la compañía, que en ningún caso podrá exceder de sesenta días.

Los contratos de seguro que celebren las compañías de seguros que oferten cobertura de asistencia médica se someterán a las normas que sobre la materia contiene la legislación vigente.

Los contratos para el financiamiento de prestaciones de servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros con cobertura de asistencia médica, contendrán las condiciones comunes de carácter general, y de carácter sanitario. Sin perjuicio de lo señalado en este artículo, las compañías de seguros que oferten seguros con cobertura de asistencia médica, están sujetas a las disposiciones del Código Orgánico Monetario Financiero y más legislación vigente.

Serán condiciones generales las siguientes:

1. Responder a normas de igualdad y equidad entre las partes contratantes;

2. Señalamiento taxativo de la documentación indispensable para que operen las prestaciones y contraprestaciones tanto de carácter sanitario, como de carácter económico;

3. Inclusión de cláusulas relativas a la solución de controversias, en la forma prevista en la Ley;

4. Señalamiento taxativo de causales para la terminación anticipada de los contratos que se originen en los incumplimientos de las obligaciones contractuales tanto de la compañía como del afiliado o asegurado, observando estrictamente la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor;

5. Otras que determinen los organismos de control y regulación, de conformidad a lo establecido en esta Ley, Ley de Compañías, Código Orgánico Monetario y Financiero y demás normativa aplicable.

Se tendrá por no escrita toda estipulación contractual que contradiga las disposiciones previstas en las leyes, las de los contratos tipo y sus anexos aprobados por la Autoridad Sanitaria Nacional.

Serán condiciones de carácter sanitario, las siguientes:

1. Ceñir su contenido en cuanto a prestaciones sanitarias a lo establecido en esta Ley, la Ley Orgánica de Salud, reglamentos y más normativa expedida por la Autoridad Sanitaria Nacional.

2. El detalle expreso de las exclusiones y no coberturas deberá constar en los anexos del contrato, que serán ampliamente difundidos, conocidos, aceptados y suscritos por el titular del contrato. En ningún caso deben constar como exclusiones las condiciones médicas preexistentes determinadas y registradas de manera unilateral por las compañías.

3. Se prohíben estipulaciones contractuales, que regulen o pretendan regular la duplicidad de amparo, u otras de la misma naturaleza, bajo cualquier denominación, que tengan como propósito limitar de cualquier forma el cumplimiento de las obligaciones contractuales, principalmente en materia de financiamiento de la atención integral de salud prepagada y de cobertura de riesgos, para las compañías de seguros.

Los contratos de seguro que oferten coberturas de asistencia médica se regularán, en lo que corresponda, por las normas de esta Ley, por las disposiciones del Código Orgánico Monetario y Financiero y demás normativa aplicable.

El plazo de los contratos para el financiamiento de servicios de atención integral de salud prepagada, no podrá ser menor a un año calendario renovable.

El precio que se fije en los contratos guardará conformidad con las notas técnicas y estudios actuariales aprobados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros con el soporte técnico de la Autoridad Sanitaria Nacional.

Tanto las notas técnicas, cuanto los estudios actuariales serán elaborados por actuarios independientes de las compañías controladas, debidamente calificados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros.

El precio previsto en el contrato será pactado en moneda de curso legal y su revisión se sujetará a lo que establezca la correspondiente nota técnica aprobada, tomando en consideración la totalidad de afiliados de cada plan y el grupo etáreo al que pertenezcan. En ningún caso la revisión o el incremento del precio podrá basarse en siniestralidad individual. En los planes empresariales, grupales y corporativos, la revisión del precio se realizará de común acuerdo entre las partes.

Se prohíbe expresamente a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, o de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, efectuar incrementos del precio de manera unilateral mientras transcurra el plazo estipulado en el contrato.

Todos los contratos para el financiamiento de servicios de atención integral de salud prepagada, así como los de seguros con cobertura de asistencia médica deberán contener en favor de sus afiliados y asegurados, las siguientes cláusulas obligatorias:

1. Enfermedades crónicas y catastróficas sobrevinientes a la contratación. Establecer como obligación contractual la prohibición de incrementos adicionales a las tarifas o primas de los planes contratados, ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y catastróficas, sobrevinientes a la contratación y de negar la renovación de los contratos por dichas causas.

2. Atención de la emergencia médica. Cubrir el financiamiento para la atención de toda emergencia médica, hasta el monto de la cobertura contratada, al momento del requerimiento efectuado por el prestador del servicio de salud. En este caso la atención deberá prestarse obligatoriamente en cualquier establecimiento de salud.

   Si el usuario no está en condiciones de ser trasladado a un establecimiento de salud, podrá solicitar en el lugar donde se encuentre, la presencia de un servicio de atención de emergencias médicas ambulatorias.

3. Tarifa cero. Los afiliados y asegurados, deberán recibir obligatoriamente, con cargo a la tarifa contratada, prestaciones de prevención primaria, que deberán ser determinadas y reguladas por la Autoridad Sanitaria Nacional.

4. Otras que determine la Autoridad Sanitaria Nacional.

Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, no podrán unilateralmente dar por terminado un contrato, salvo lo dispuesto en el artículo 38 numeral 3, o por incumplimiento de las contraprestaciones económicas por parte del titular, dicha causal se configurará con el impago de tres meses consecutivos, y la notificación por escrito por parte de la compañía al titular del contrato, durante el periodo de mora, la compañía, previa notificación al usuario, podrá suspender el financiamiento para la cobertura de las prestaciones contratadas, excepto para la que corresponda a emergencia médica, hasta cuando se produzca el pago de las cuotas adeudadas.

En lo relativo a la terminación unilateral del contrato por parte del titular, se estará a lo previsto en la Ley Orgánica de Defensa del Consumidor.

El fallecimiento del titular en el caso de persona natural o la extinción en el caso de persona jurídica, no producirá la terminación anticipada del contrato.

En el caso de personas naturales, las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, están obligadas a mantener todas y cada una de las coberturas del plan contratado, en favor de los usuarios, dependientes y beneficiarios contractuales, por el período de un año, contado a partir de la fecha del deceso, sin que éstos estén en la obligación de pagar contraprestación económica alguna.

En el caso de extinción de persona jurídica, las compañías están obligadas a mantener las condiciones del contrato corporativo o empresarial, siempre y cuando, dentro de los 30 días siguientes, al menos el ochenta y cinco por ciento de los usuarios, dependientes y beneficiarios contractuales, de común acuerdo, mediante instrumento notariado manifiesten su voluntad de permanecer al amparo de los derechos y obligaciones contractuales originarios, por el plazo de dos años, contado a partir de la fecha de extinción de la persona jurídica, para el efecto el compromiso deberá incluir la obligación del pago de las contraprestaciones económicas pactadas.

Producida la terminación anticipada de un contrato, por decisión unilateral del titular del mismo, éste podrá, por una sola ocasión, solicitar a la compañía, el restablecimiento de su vigencia, con las mismas condiciones originarias, dentro de los tres meses posteriores a dicha terminación, debiendo cumplir, si fuere el caso, con las contraprestaciones económicas correspondientes.

Para que opere el restablecimiento de vigencia de los contratos referidos a planes corporativos, empresariales y grupales, las partes contratantes deberán acordar expresamente dicho restablecimiento, en los términos constantes en el acuerdo que se suscriba para el efecto.

Se prohíbe a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, negarse a celebrar un contrato o renovarlo por razón de enfermedades preexistentes, condición o estado actual de salud, sexo, identidad de género o edad.

Se prohíbe también a las aludidas compañías modificar las condiciones de los contratos para el financiamiento de prestaciones de salud y de los de seguros de asistencia médica, para disminuir, restringir o eliminar la cobertura contratada, por el hecho de que los usuarios o asegurados cumplan o tengan determinada edad, siempre que dichos contratos posean una continuidad mínima previa de cinco años. En ningún caso se admitirán cambios o modificaciones anteriores para eludir lo dispuesto en este inciso.

Se prohíbe a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, establecer períodos de carencia superiores a sesenta días, en los contratos individuales que contengan cobertura de atención de maternidad. El período de carencia se contará a partir de la fecha de suscripción del contrato y podrá ser reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes. Si el embarazo se produjere durante el período de carencia, las mujeres embarazadas recibirán cobertura de atención prenatal, con cargo al precio y condiciones establecidos en el contrato original.

Se considerará preexistente cualquier enfermedad, patología o condición de salud, que haya sido conocida por la o el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado y diagnosticada médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación de la o el beneficiario.

Las condiciones de cobertura de asistencia médica o de salud para las personas con discapacidad se sujetarán a lo previsto en la Ley de la materia y más normativa vigente.

En los contratos individuales que suscriban las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, las enfermedades preexistentes debidamente declaradas, recibirán obligatoriamente cobertura, por un monto anual de veinte (20) salarios básicos unificados del trabajador en general, dicha cobertura aplicará después de un período de carencia de veinticuatro (24) meses, contado a partir de la fecha de suscripción del respectivo contrato. El monto de cobertura podrá ser ampliado y el período de carencia reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes.

Los contratos empresariales, corporativos y grupales, recibirán cobertura total o parcial para dichas enfermedades, siempre que dicha cobertura haya sido acordada libre y voluntariamente entre las partes; cuando la cobertura contratada sea total no se admitirá condición o restricción alguna.

En los contratos con cobertura de enfermedades preexistentes, el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado recibirá, desde el momento de la contratación, cobertura de las prestaciones que no sean parte de la preexistencia.

Las compañías podrán presentar reclamo administrativo, en la forma prevista en esta ley, para alegar preexistencia no declarada al tiempo de la contratación, cuando consideraren que el titular, usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado conocía la existencia de su enfermedad, patología o condición de salud, por presentar manifestaciones clínicas y alteraciones físicas que por sus signos y síntomas característicos y evidentes, no pudieron pasar desapercibidos, en cuyo caso, la autoridad competente dirimirá el mismo, en mérito al expediente y a las pruebas actuadas.

Son obligaciones de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, las siguientes:

1. Ofrecer información en calidad y cantidad suficiente para la toma de decisiones sobre los planes, programas y modalidades ofertadas. Dicha información deberá señalar con claridad las semejanzas y diferencias que caracterizan a los planes, programas y modalidades, sus beneficios, alcances y limitaciones, de tal modo que sea asequible al pleno conocimiento de los consumidores y publicada en la página web de la compañía;

2. Otorgar el financiamiento, para la cobertura de todas las prestaciones previstas en los planes contratados, asumiendo los costos de los servicios de salud y prestaciones sanitarias contractualmente estipulados, pagando las indemnizaciones contratadas, asumiendo directa o indirectamente o aceptando y cediendo riesgos, con carácter resarcitorio o indemnizatorio, dentro de los límites convenidos en los contratos respectivos, con sujeción a lo previsto en la Ley;

3. Notificar al usuario, dentro de los cinco días hábiles posteriores al requerimiento, cuando la prestación no se encuentre cubierta o exceda el monto de la cobertura;

4. Llevar un registro actualizado del portafolio de titulares, beneficiarios, usuarios, dependientes o asegurados, con detalle del tipo de planes y montos de cobertura. Dicha información tendrá el carácter de confidencial y será suministrada mensualmente a la Autoridad Sanitaria Nacional, únicamente para efectos de formulación e implementación de políticas públicas;

5. No establecer incrementos adicionales de manera individual a los aportes, cuotas o primas del plan contratado, ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y/o catastróficas, ni negar la renovación de los contratos;

6. Garantizar los derechos de los afiliados, usuarios, dependientes, beneficiarios o asegurados, en caso de disolución y liquidación voluntaria o forzosa, en los términos previstos en la Ley;

7. Suministrar la información que sea requerida por los organismos de regulación y control previstos en esta Ley;

8. En la modalidad mixta, en la parte que corresponda, velar para que las prestaciones de los servicios de salud cumplan con los estándares de calidad establecidos por la Autoridad Sanitaria Nacional; y, exigir a los prestadores sanitarios encargados de dichas prestaciones, acrediten las respectivas aprobaciones académicas o licenciamiento, según corresponda; y,

9. Implementar tecnologías de la información y comunicación, para facilitar la relación interactiva entre las compañías, los prestadores de servicios de salud y los usuarios, principalmente en materia de tramitación administrativa de las prestaciones y contraprestaciones económicas de los contratos, reembolsos, etc.

Las partes procurarán solucionar de modo directo las potenciales controversias que surjan de la aplicación de los contratos suscritos con compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, para lo cual, la parte que se crea perjudicada planteará queja por escrito a la otra, en la que exprese su posición, dentro del término de siete días, contado a partir de la negativa a cubrir el financiamiento de las prestaciones sanitarias o del incumplimiento de las obligaciones contractuales por parte del usuario. Si dentro del término de ocho días, posteriores a la presentación de la queja, no se llegare a una solución amistosa, la parte que se creyere perjudicada, quedará en libertad de plantear el reclamo administrativo correspondiente, en los términos previstos en esta Ley, otras acciones judiciales a que hubiere lugar, o mecanismo o procedimiento alternativos de solución de conflictos, a elección del actor.

El procedimiento anterior no excluye el derecho del actor de plantear de modo directo las acciones judiciales a que hubiere lugar, o de emplear del mismo modo, mecanismos o procedimientos alternativos de solución de conflictos.

Los reclamos que sobre la aplicación y cumplimiento de los contratos fueren planteados por las partes contratantes, se sustanciarán observando el procedimiento previsto en este capítulo, normas que prevalecerán por su especialización sobre las constantes en otros cuerpos legales. El usuario podrá acudir a la Defensoría del Pueblo para recibir orientación y asesoramiento respecto de la protección y tutela de sus derechos en el marco de lo establecido en esta Ley.

Los reclamos administrativos que presenten las partes por contratos suscritos con compañías de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, se someterán a lo previsto en la Ley General de Seguros, contenida en el libro III del Código Orgánico Monetario y Financiero y a las normas de esta Ley en cuanto a contar con el dictamen obligatorio y vinculante de la Autoridad Sanitaria Nacional cuando los asuntos controvertidos versen sobre temas sanitarios.

Los titulares o usuarios de los contratos suscritos con las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, podrán presentar reclamo administrativo debidamente fundamentado y respaldado documentariamente ante el o la Intendente/a de Compañías, de la jurisdicción de su domicilio, dentro del término de ciento veinte (120) días, contados a partir de la fecha de vencimiento del término establecido para el acuerdo directo, si éste no se hubiere producido, a fin de que la autoridad corra traslado con el reclamo a la otra parte, para que lo conteste dentro del término de diez días, contado a partir de la notificación con el reclamo. Cuando la controversia versare sobre asuntos sanitarios, concomitantemente al traslado, se solicitará dictamen a la Autoridad Sanitaria Nacional que deberá ser emitido obligatoriamente, dentro del término de quince días, contado a partir del requerimiento.

Con la contestación o sin ella, y con o sin el dictamen de la Autoridad Sanitaria Nacional, la o el Intendente, dentro del término de cuarenta y cinco días, contado a partir de la presentación del reclamo, dirimirá administrativamente la controversia, aceptando total o parcialmente el reclamo o negándolo. De haberse emitido dictamen, éste tendrá el carácter de vinculante. Sin embargo, la autoridad competente, en ningún caso resolverá reclamos formulados por las compañías alegando preexistencia no declarada sin contar con el dictamen de la Autoridad Sanitaria Nacional.

En caso de aceptación total o parcial del reclamo, ordenará el cumplimiento de las obligaciones reclamadas en los términos previstos en el contrato, dentro del término de quince días, contado a partir de la notificación con la resolución administrativa.

La resolución podrá ser impugnada en sede administrativa, mediante recurso de apelación que se presentará ante la autoridad que expidió la resolución, para ante la o el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros, dentro del término de diez días contado desde la fecha de notificación de dicha resolución.

La o el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros, en base al expediente, emitirá resolución dentro del término de treinta días, contado a partir de la recepción de aquel.

La decisión no recurrida del Intendente/a, en el término previsto en esta Ley, y la que adopte la o el Superintendente quedarán en firme y causarán estado en sede administrativa, sin perjuicio de la acción contencioso administrativa a que hubiere lugar, que por parte de la compañía, sólo podrá plantearse cuando ésta hubiere honrado las obligaciones contractuales materia de la controversia.

No se admitirán reclamos administrativos, una vez ejercida la acción contencioso administrativa u otras de carácter judicial.

El incumplimiento por parte de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, de lo resuelto por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, que haya causado estado en sede administrativa, será causal de disolución y liquidación forzosas.

Los reclamos que planteen las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, en sede administrativa, se sustanciarán de conformidad con el procedimiento y las normas precedentes.

Caduca el derecho de las partes a presentar reclamo en sede administrativa, cuando no hubieren ejercido su derecho dentro del término previsto en esta Ley, para la presentación del (sic) dicho reclamo.

No obstante lo señalado en los artículos anteriores, las partes, para la solución de las controversias que se deriven de la aplicación de los contratos suscritos con compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, podrán, con sujeción a la Ley de la materia, de común acuerdo, someter el asunto o asuntos controvertidos a mediación o arbitraje, como mecanismos alternativos de solución de conflictos.

La Autoridad Sanitaria Nacional, ejercerá competencia para determinar y sancionar, las faltas administrativas en materia sanitaria previstas en el numeral 1 del artículo 51 y las contenidas en los numerales 4, 5 y 6 del artículo 52 de esta Ley, en que incurrieren las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica.

Para el ejercicio de esta competencia, la unidad administrativa que designe la Autoridad Sanitaria Nacional, de conformidad con la Ley Orgánica de Salud, actuará como autoridad de primera instancia; y, el Ministro de Salud como autoridad de segunda instancia.

La Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, ejercerá competencia para determinar y sancionar, las faltas administrativas previstas en los numerales 2 y 3 del artículo 51, las contenidas en los numerales 1, 2, 3, 7, 8, 9, 10 y 11 del artículo 52, y las estipuladas en el artículo 53 de esta Ley, en que incurrieren las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica.

Para el ejercicio de esta competencia, el Intendente de Compañías, actuará como autoridad de primera instancia; y, el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros, como autoridad de segunda instancia.

Las sanciones a imponerse en sede administrativa son:

1. Multa; y,

2. Disolución y liquidación forzosa de las compañías.

Estas sanciones se aplicarán sin perjuicio de las que se deriven de acciones judiciales a que hubiere lugar.

Para efecto de determinación de responsabilidades por el cometimiento de faltas administrativas, que en materia sanitaria incurran las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, éstas se clasificarán en leves, graves y muy graves.

Serán consideradas faltas leves las siguientes:

1. No llevar un registro actualizado del portafolio de titulares, beneficiarios, usuarios, dependientes y asegurados en la forma prevista en esta Ley;

2. No brindar al usuario, información adecuada, veraz, clara, oportuna, completa y precisa acerca del alcance y los límites de todas y cada una de las prestaciones ofertadas, coberturas, tarifario aplicable, modalidad a utilizarse, sus características, calidad, condiciones de contratación y demás aspectos relevantes de los mismos, en la forma prevista en esta Ley;

3. No responder a las peticiones formuladas por los titulares, beneficiarios, usuarios, afiliados, dependientes o asegurados, dentro del término de diez días, contado a partir de la fecha de la petición; ni notificar al usuario en los términos previstos en el número 3 del artículo 35 de esta Ley;

El cometimiento de faltas leves será sancionado con multa de veinte salarios básicos unificados del trabajador en general.

Serán consideradas faltas graves las siguientes:

1. Establecer unilateralmente valores adicionales a los contratados;

2. Realizar valoraciones médicas con fines de exclusión para las prestaciones de salud;

3. En las modalidades cerrada y mixta, en la parte que corresponda, no exigir a los prestadores sanitarios encargados de dichas prestaciones, acrediten las respectivas aprobaciones académicas y/o licenciamiento, según corresponda;

4. Ofertar o comercializar planes de cobertura sanitaria no autorizados por el organismo competente;

5. No remitir información que solicite la Autoridad Sanitaria Nacional, según lo dispuesto en esta Ley;

6. Ofrecer exclusivamente planes en modalidad cerrada;

7. No observar las disposiciones de esta Ley para la fijación de precios de los contratos;

8. Modificar de modo unilateral y sin autorización de la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, las estipulaciones contractuales;

9. Emplear publicidad engañosa o abusiva en la oferta de planes y programas para la cobertura de prestaciones de salud, sin perjuicio de lo previsto en otras leyes respecto de la suspensión y rectificación de contenidos;

10. No cumplir con el reembolso, o no pagar el seguro contratado, no impugnados u objetados, en los plazos previstos en la Ley; y,

11. Para efectos de aplicación de esta Ley, no remitir la información que solicite la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, para el ejercicio de sus obligaciones de supervisión y control;

El cometimiento de faltas graves será sancionado con multa de cuarenta salarios básicos unificados del trabajador en general.

Serán consideradas faltas muy graves las siguientes:

1. Incumplimiento de las resoluciones en firme, emitidas en sede administrativa por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, que acepten total o parcialmente los reclamos planteados;

2. Incumplimiento de las resoluciones y regulaciones que expidan la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros y la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera, para el cumplimiento por parte de las compañías de lo dispuesto en el artículo 10 y en la disposición general primera de esta Ley; y,

"3. No cubrir el financiamiento que sea necesario para la atención de la emergencia médica, en los términos establecidos en esta Ley."

El cometimiento de faltas muy graves será sancionado con disolución y liquidación forzosa de las compañías y multa de sesenta salarios básicos unificados del trabajador en general. Para la ejecución de esta sanción, la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, se sujetará a lo previsto en las leyes de la materia. La imposición de estas sanciones no eximirá a la compañía del cumplimiento de sus obligaciones contractuales.

La reincidencia en el cometimiento de faltas leves y graves, en sede administrativa, será sancionada con el doble de la multa establecida en la última resolución.

Los propietarios, administradores o representantes legales de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, serán solidariamente responsables del pago de las multas por faltas administrativas."

7.1. La atribución de responsabilidad solidaria de los propietarios, administradores o representantes legales de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, será constitucional siempre y cuando le preceda una sentencia o decisión ejecutoriada emitida dentro de una acción de develamiento societario o dentro de un proceso jurisdiccional alternativo que permita corregir el abuso del derecho en el uso de la personalidad jurídica.

7.2. Es imprescindible que los propietarios, administradores o representantes legales de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica a quienes se les imputa la responsabilidad solidaria hayan sido parte de la acción de levantamiento del velo societario.

Los recursos que se recauden por las multas impuestas por infracciones a esta Ley, serán depositados en la Cuenta Única del Tesoro Nacional.

La Autoridad Sanitaria Nacional, para el caso de contratos no aprobados, procederá conforme con lo dispuesto en la Ley Orgánica de Salud.

La autoridad de primera instancia, de oficio o a petición de parte, con base en el informe de los servidores de la entidad, instancia o unidad administrativa correspondiente, en el que se presuma el cometimiento de una falta administrativa, dispondrá mediante resolución debidamente motivada, el inicio y sustanciación del proceso administrativo de determinación y sanción, con el que se notificará al presunto responsable, dentro de los cinco días término, siguientes a la expedición de dicha resolución, acompañando los documentos que sirvieron de fundamento para el inicio del respectivo expediente.

La compañía notificada, dentro del término de cinco días, dará contestación a la resolución que dio inicio al proceso, adjuntando las pruebas que sustenten su argumentación.

Si en la contestación, el presunto responsable reconoce el cometimiento de la falta administrativa, la autoridad de primera instancia, sin más trámite, en el término de cinco días, emitirá la resolución que corresponda. Con la contestación o sin ella se continuará con el procedimiento.

De oficio o a petición de parte, la autoridad de primera instancia, dispondrá la apertura de un período de prueba, por un término no mayor a diez días, dentro del cual se practicarán las diligencias necesarias para el esclarecimiento de los hechos.

Concluido el término para la contestación o para el período de prueba, la autoridad de primera instancia, dentro del término de ocho días, emitirá la resolución que corresponda, de la cual se podrá interponer recurso de apelación para ante la o el Ministro de Salud Pública, o ante la o el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros, según corresponda, dentro de los tres días término posteriores a la notificación de la resolución sancionadora.

La autoridad de primera instancia notificará al recurrente, dentro del término de cinco días, con la concesión del recurso, y remitirá el expediente a la autoridad de segunda instancia, que en base al análisis de los fundamentos esgrimidos en el escrito de interposición del recurso y de los documentos y pruebas constantes en el expediente, en el término de treinta días, contado a partir de dicha notificación, dictará resolución motivada, en la que confirme, revoque, modifique o sustituya la resolución impugnada.

De la resolución que dicte la o el Ministro de Salud Pública, o la o el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros, según corresponda, no podrá interponerse recurso alguno en la vía administrativa.

Si en la primera o segunda instancia del proceso administrativo se conociere del cometimiento de delitos, se remitirá la documentación respectiva a la Fiscalía General del Estado para que se ejerza la acción penal correspondiente.

El ejercicio de la facultad para determinar y sancionar las faltas administrativas prescribe en el plazo de ciento ochenta días, contado a partir del día en que se cometió la presunta falta, si el proceso administrativo sancionador no se hubiere iniciado, caso contrario, el plazo se contará desde la última actuación constante en el expediente.

Las sanciones administrativas prescribirán en el plazo de ciento ochenta días, contado desde el día siguiente a aquel en que adquiera firmeza la resolución por la que se impone la sanción, siempre que no se haya iniciado la acción coactiva.

La Autoridad Sanitaria Nacional y la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, ejercerán jurisdicción coactiva para la recaudación de las multas que esta Ley determina, con sujeción a la normativa vigente.

La decisión de la autoridad de primera instancia, no recurrida en el término previsto en esta Ley, y la que adopte la o el Ministro de Salud Pública, o la o el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros, según corresponda, quedarán en firme y causarán estado en sede administrativa, sin perjuicio de su impugnación en la vía contencioso administrativa, en la forma prevista en el Código Orgánico General de Procesos.